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Dos personas llegan a consulta con un diagnóstico de depresión. Una perdió el trabajo y, poco a poco, dejó de ver a sus amigos. La otra sigue trabajando y cuidando a su familia, pero duerme mal y ya casi nada de lo que antes disfrutaba le entusiasma. Si ambas tienen el mismo diagnóstico, ¿por dónde empezarías a ayudarlas?
Esa pregunta nos lleva al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, más conocido como DSM. El manual les da a los profesionales un lenguaje común para identificar y comunicar diagnósticos. Pero llegar a ese acuerdo tomó décadas. Para entender por qué, vale la pena volver a una época en la que dos psiquiatras podían escuchar la misma entrevista y llegar a conclusiones muy distintas. (American Psychiatric Association, s. f.; Shorter, 2015).
A finales del siglo XIX, el psiquiatra Emil Kraepelin prestó especial atención a una pregunta sencilla: ¿qué pasa con los síntomas a lo largo del tiempo? Dos personas podían presentar síntomas parecidos el día de la consulta y seguir trayectorias muy diferentes. Observar esa evolución ayudaba a distinguir cuadros que al principio se parecían. (Shorter, 2015).
En Estados Unidos, la necesidad de una clasificación común también venía de los hospitales, los censos y las fuerzas armadas. Todos necesitaban registrar problemas de salud mental de una manera que permitiera comparar datos. Una clasificación militar conocida como Medical 203, elaborada durante la Segunda Guerra Mundial, influyó en el primer DSM, publicado en 1952. (American Psychiatric Association, s. f.; Shorter, 2015).
El DSM-I hablaba de "reacción depresiva" o "reacción esquizofrénica". La palabra "reacción" daba una pista de cómo se entendían esos problemas en la época: como respuestas de la persona a circunstancias biológicas, psicológicas y sociales. El DSM-II, publicado en 1968, dejó atrás ese término y se acercó a la Clasificación Internacional de Enfermedades. Aun así, sus descripciones daban bastante margen a la interpretación de cada profesional. (American Psychiatric Association, s. f.; Shorter, 2015).
Ese margen se hizo evidente en un estudio en el que psiquiatras de Estados Unidos y del Reino Unido vieron grabaciones de las mismas entrevistas clínicas. Los estadounidenses tendían a diagnosticar esquizofrenia en un grupo más amplio de casos. Compartían la palabra, pero la aplicaban de formas distintas. (Shorter, 2015).
Con el DSM-III, dirigido por Robert Spitzer, los criterios se volvieron más explícitos. Para muchos diagnósticos, el manual empezó a especificar qué síntomas buscar, cuántos debían estar presentes y durante cuánto tiempo. También organizó la evaluación en cinco ejes, que permitían registrar aspectos como las condiciones médicas, los problemas psicosociales y el funcionamiento cotidiano. (American Psychiatric Association, s. f.; Kawa & Giordano, 2012).
Aquí conviene distinguir dos ideas. La fiabilidad tiene que ver con cuánto coinciden dos profesionales al evaluar el mismo caso. La validez tiene que ver con lo que esa categoría permite comprender o predecir, por ejemplo, cómo podría evolucionar el problema. Hacer más claras las reglas ayuda a que los profesionales coincidan. Averiguar qué significa clínicamente esa coincidencia requiere más investigación. (Kawa & Giordano, 2012).
El DSM-IV, publicado en 1994, dio más peso a la revisión de la evidencia antes de modificar los criterios. En 2013, el DSM-5 eliminó el sistema de cinco ejes e incorporó, en algunas áreas, medidas para describir la intensidad de ciertas dificultades. Esto permite añadir información a la pregunta de si alguien cumple o no los criterios de un diagnóstico. (American Psychiatric Association, s. f.).
El duelo muestra por qué estos cambios importan. Con el DSM-5, la pérdida reciente de un ser querido dejó de excluir por sí sola un diagnóstico de depresión mayor. El profesional sigue evaluando el conjunto de síntomas y el contexto de la pérdida. En 2022, el DSM-5-TR incorporó, además, el trastorno por duelo prolongado como un diagnóstico distinto. Un cambio modificó la forma de evaluar la depresión tras una pérdida. El otro añadió una categoría para identificar un problema clínico relacionado con el duelo. (American Psychiatric Association, s. f., 2022).
Antes de que saliera el DSM-5, Kawa y Giordano (2012) ya planteaban una pregunta que este ejemplo vuelve concreta: ¿cómo decidimos cuándo una experiencia humana requiere un diagnóstico? La respuesta importa porque las categorías influyen en cómo los profesionales orientan la atención y en cómo las personas entienden lo que les está pasando.
En una consulta en Perú, alguien puede empezar diciendo "me duele todo" o "hace semanas que no duermo bien". Recién más adelante quizá cuente que perdió el trabajo, que está al cuidado de un familiar o que hace meses no tiene con quién hablar de lo que le pasa. Preguntar qué significan esas molestias para la persona y cómo se relacionan con su vida permite entender por qué llegó a consulta en ese momento.
Ahí entra la formulación clínica. El diagnóstico organiza lo que se observa con criterios compartidos. La formulación propone una explicación que se va revisando con la persona: qué pudo dar inicio al problema, qué lo mantiene y qué recursos tiene a su alcance. Desde una perspectiva conductual, por ejemplo, podríamos preguntar qué actividades dejó de hacer, qué sucede cuando intenta retomarlas y qué obstáculos encuentra en su entorno.
Volvamos a las dos personas del inicio. Con la primera, podríamos explorar qué cambió tras la pérdida del trabajo y qué le dificulta volver a contactar a sus amigos. Con la segunda, quizá convenga empezar por cómo se reparten las tareas de cuidado y qué ocurre las noches en que logra dormir mejor. El diagnóstico es el mismo. Las primeras preguntas de la consulta pueden ser muy distintas.
